| Ondergetekende, naam: | ________________________________________ |
| straat: | ________________________________________ |
| postcode en plaats: | ________________________________________ |
| telefoonnummer: | ______________ |
| e-mail: | ______________ |
| o sponsort een kind voor 17 euro per maand o sponsort een kind voor 25 euro per maand o sponsort een kind voor ____ euro per maand o wil geen contact hebben met het kind o sponsort de kliniek voor ____ euro per maand |
|
| met ingang van: | ______________ |
| en verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan stichting
ICCF Holland om dit bedrag maandelijks af te schrijven van zijn/haar giro/bank
rekening nummer _______________
(er is een weigeringstermijn van 30 dagen). |
|
| Datum: _____________ | Handtekening: |