|
|
||||||||
| Ondergetekende, naam: | ________________________________________________ | ||||||||
| straat: | ________________________________________________ | ||||||||
| postcode en plaats: | ________________________________________________ | ||||||||
| land: | ________________________________________________ | ||||||||
| telefoonnummer: | __________________________________ (optioneel) | ||||||||
| e-mail: | __________________________________ | ||||||||
| rekeningnummer (IBAN) | __________________________________ | ||||||||
| o sponsort een kind voor ____ euro per maand (17, 25 of een ander bedrag) o wil geen contact hebben met het kind o sponsort de kliniek voor ____ euro per maand o voorkeur kamer: ____________ |
|||||||||
| met ingang van: | ______________ | ||||||||
|
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan 1) Stichting
ICCF Holland om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een
bedrag van uw rekening af te schrijven en 2) uw bank om doorlopend een
bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting
ICCF Holland.
Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. |
|||||||||
| Plaats en Datum: | Handtekening: | ||||||||